• بیمه درمان گروهی

      بیمه درمان گروهی

      راهنمای دریافت خسارت

      خدمات درمان بستری در مراکز درمانی طرف قرارداد
      - در صورت نیاز به خدمات درمان (بستری) در مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران‌‌‍ (sos)و به منظور دریافت معرفی نامه و بهره برداری صحیح و به موقع از تعهدات بیمه درمان گروهی، می‌توانیداز طریق تماس با شرکت کمک رسان ایران (sos) درخواست دریافت معرفی نامه را ارائه فرماید
      شرکت کمک رسان به منظور رفاه شما و سرعت در ارائه خدمات با صدها بیمارستان، مراکز جراحی محدود، کلینیکهای تخصصی و مراکز تشخیصی در تهران و شهرستانها طرف قرارداد است. خواهشمند است در صورت نیاز به اطلاع از مشخصات و اطلاعات تماس مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد با شرکت کمک رسان ایران (sos) در سرتاسر کشور ، به وب سایت اینترنتی شرکت بیمه سرمد به آدرس www.sarmadins.ir و یا شرکت کمک رسان به آدرس www.Iranassistance.com و همچنین ازطریق نصب نرم افزار"همراه بیمه سرمد"(دانلود از سایت کافه بازار درhttp://cafebazaar.ir مراجعه فرموده و یا مراتب را به صورت تلفنی استعلام فرمائید.
      در تماس با شرکت کمک رسان ایران (sos) برای دریافت معرفی نامه بیمارستانی، ضرورت دارد تا نسبت به ارائه اطلاعات ذیل اقدام فرمائید:
      • نام بیمه گذار
      • نام، نام خانوادگی بیمه¬شده اصلی
      • نام و نام خانوادگی بیمار
      • گواهی پزشک معالج مبنی بر علت نیاز به بستری در بیمارستان
      • نام بیمارستان و تاریخ بستری
      • تلفن تماس
      -کمک رسان پس از دریافت اطلاعات فوق و انطباق خدمات درخواستی با پوشش بیمه جاری، نسبت به صدور معرفینامه و ارسال آن برای مرکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد خود ، اقدام خواهد نمود.
      -تاکید می شود که معرفی نامه از سوی شرکت کمک رسان ایران برای مرکز تشخیصی و درمانی ارسال می‌شود و نیازی به مراجعه حضوری بیمار به دفاتر شرکت کمک رسان ایران(sos) برای دریافت معرفی نامه وجود ندارد . تنها لازم است تا پس از ارسال معرفی نامه ، بیمار با ارائه کارت شناسایی (کارت ملی) به قسمت پذیرش بیمارستان ، از خدمات مورد نیاز بهره مند گردد.
      خدمات تشخیص و درمانی (بستری ، درمان سرپایی و پاراکلینیکی) در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد
      در صورت نیاز به خدمات تشخیصی و درمانی (بستری،درمان سرپایی و پاراکلینیکی)در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران (sos) ، پس از طی شدن مراحل درمانی، کلیه مدارک مربوط به هزینه¬های انجام شده برای درمان بیماران خود را که به تایید مرکز تشخیصی و درمانی و همچنین پزشک معالج رسیده است ، جهت دریافت خسارت، ً مستقیماً به رابط بیمه ای در شرکت/سازمان خود تحویل فرمایید تا پس از تجمیع و در جهت انجام مراحل پرداخت ، از طریق بیمه گذار برای دفاتر شرکت کمک رسان ایران (sos) در سراسر کشور ، ارسال گردد.
      هزینه های درمانی برابر با مفاد قرارداد بیمه و تعرفه بستری و درمان در بیمارستانهای طرف قرارداد هم درجه محاسبه و تامین می‌گردد.
      فرانشیز سهمی از خسارت درمان می باشد که به عهده بیمار است . در محاسبات مبلغ خسارت قابل پرداخت به بیمار ، این سهم اعمال نخواهد شد.
      پوشش بیمه ای شما ممکن است برای برخی شرایط و بیماری ها ، دارای استثنائات باشد. ارائه خدمات از سوی شرکت کمک رسان ایران در محاسبه و پرداخت ، تابع همان استثنائات خواهد بود
      در صورت مراجعه به اورژانس بیمارستان و ضرورت بستری، مراتب را از همان جا به کمک رسان ایران‌(sos)اعلام نمائید.

      فرایند دریافت خسارت

      مدارک لازم جهت دریافت هزینه درمان
      بیمه شدگان محترم لازم است در مواردی که هزینه های تشخیصی و درمان خود را راساً پرداخت نموده اند، جهت جبران خسارت ، مدارک پزشکی ذیل را ارائه نمایند
      هزینه های بستری در بیمارستان ها و مراکز درمانی خصوصی
      1. اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان و حسابداری بیمارستان مربوطه، صورت حساب بیمارستانی: فاکتوری است که در آن هزینه اتاق عمل لوازم مصرفی جراحی، ریکاوری، تخت روز (هتلینگ)، همراه، دارو، تصویربرداری، آزمایشگاه، نوارقلب، خدمات، فیزیوتراپی و تشکیل پرونده..... درج گردیده است.
      2. اصل یا فتوکپی برگ یا برگهای شرح عمل (گزارش اتاق عمل) ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء جراح یا جراحان مربوطه و مهر بیمارستان.
      3. اصل برگ خلاصه پرونده، برگ و یا برگ های است که در آن سیر بیماری درج شده است
      4. اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر تشخیص بیماری، ذکر عمل و یا اعمال جراحی انجام شده و حق العمل دریافتی از بیمار ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء. پزشک .
      5. اصل گواهی پزشکان مشاور مبنی بر علت مشاوره و تعدادویزیت ها ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء.
      6. اصل گواهی پزشکی بیهوشی مبنی بر مدت زمان و نوع بیهوشی ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء جهت بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند.
      7. اصل برگه های آزمایش ممهور به مهر بیمارستان و آزمایشگاه بیمارستان مربوطه.
      8. اصل نسخ دارویی ممهور به مهر بیمارستان، داروخانه و پزشک. و........
      مدارک لازم جهت دریافت هزینه های بستری در بیمارستان دولتی
      1. اصل برگ دوم صورتحساب بیمارستان که مربوط به بیمار می‌باشد
      2. خلاصه پرونده و شرح معالجات اطاق عمل و بیهوشی.
      3. اصل رسید مبلغ پرداختی به حسابداری بیمارستان بابت فرانشیز و تفاوت هزینه ها.
      4. در صورتی که از بیمار مبالغی بعنوان تفاوت هزینه دارو ، تفاوت لوازم مصرفی و غیره دریافت گردیده باشد اصل ریز نسخ هزینه های پرداختی اخذ گردد.
      مدارک لازم جهت دریافت هزینه های پاراکلینیکی و سرپائی در مراکز خصوصی و یا دولتی
      • تصویر یا اصل درخواست پزشک معالج
      • اصل رسید صندوق (رسید هزینه)
      • اصل یا تصویر جواب ( مثال جواب سونوگرافی، جواب ام آر آی، و غیره ........)
      استثنائات:
      هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
      • اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
      • عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
      • سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
      • ترک اعتیاد.
      • خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
      • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
      • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
      • فعل و انفعالات هسته‌ای.
      • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
      • هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
      • جنون.
      • جراحی لثه.
      • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
      • جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
      • هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
      • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
      • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
      نکات تکمیلی
      تاکید می شود که : بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است
      • در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود
      • در مواردی که بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوطه حد اکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد.
      • در مواردی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه بر اساس تعرفه وزارت بهداشت و درمان محاسبه و پرداخت خواهد شد.
      • در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گرها (بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد.
      نحوه پرداخت هزینه درمان
      1-پرداخت از طریق حساب بانکی
      در زمان انعقاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی، می بایست بیمه گذار در لیست اسامی بیمه شدگان نسبت به اعلام شماره حساب هر یک از بیمه شدگان در یک بانک واحد با شماره شبا ، اقدام نماید . در اینصورت هزینه درمان مستقیماً به حساب بیمه شد گان واریز خواهد شد.
      2-پرداخت بصورت چک به بیمه گذار
      چنانچه بیمه گذار نسبت به اعلام شماره حساب بیمه شدگان در لیست اسامی اقدام ننماید .پرداخت هزینه درمان طی یک فقره چک بانضمام لیست خسارت دیدگان با ذکر مبلغ خسارت هر یک از بیمه شدگان به بیمه گذار تحویل می گردد تا متعاقباً بیمه گذار نسبت به پرداخت مبلغ خسارت درمان اقدام نماید.
  • بیمه سرمد
    بیمه سرمد
    آدرس: ساختمان مرکزی :تهران، بلوار آفریقا، تقاطع خیابان اسفندیار، نبش خیابان آرش غربی، پلاک 113، ساختمان سپهر آفریقا، طبقه اول
    کد پستی: 1917743159
    تلفن: مرکز تمـاس : 43954000 (021)
    امورمشتریان : 43963(021)
    پست الکترونیک: info@sarmadins.ir
  • آشنایی با بیمه سرمد
  • دسترسی سریع مشتریان
  • پورتال سامان
    کلیه حقوق متعلق به شرکت بیمه سرمد می باشد.
    مجری : پورتال سامان